Declaración de Ingres a laAsociación Sphenisco

 

 

Por la presente (nombre de la persona física)..................../ la institución...................declaro/a mi/su voluntad de apoyar a la protección del Pingüino de Humboldt y de asociarme/se a la asociación Sphenisco .

.

 

 

Marque el ítem correspondiente

Cuota mínima por año

 

 

 

Personas físicas y familias

 

40,- €

 

Cuota reducida para personas físicas

 

20,- €

 

 

Corporaciones

 

200,-

 

 

 

 

Cuota individual a voluntad (total)

 

 

 

........,- €

 

Lugar y fecha

 

Firma del titular ó su representante

 

 

 

 

Datos personales

 

Apellidos

 

Ciudad y código postal

 

 

Nombre

 

País

 

 

Fecha de nacimiento

 

 

Teléfono

 

 

Calle y número

 

 

 

Correo electrónico

 

 

 

El socio titular autoriza a Sphenisco a debitar el valor de la cuota anual de la siguiente cuenta:

 

Titular de la cuenta

 

 

Número de cuenta

 

 

Código bancario

 

 

Banco y ciudad

 

 

Lugar y fecha

 

 

Firma del titular o su representante

 

 

 

   
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